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06.05.2022

Controllings durch Krankenkassen und Gemeinden

Verstärkt fragen Mitglieder bei CURAVIVA Zürich nach, wie sie sich bei Controlling-Anfragen verhalten sollen.

Zunächst ist festzuhalten, dass die Krankenkassen dazu berechtigt sind, die Leistungs­pflicht und die Wirtschaftlichkeit der in Rechnung gestellten Leistungen zu kontrollieren. In den Administrativverträgen ist dazu folgendes festgehalten:

  • Die Versicherer haben den gesetzlichen Auftrag, die Leistungspflicht und die Wirtschaftlichkeit (WZW) der in Rechnung gestellten Leistungen zu überprüfen. 

Wir weisen die Heime aber stets darauf hin, dass Controllings durch die Krankenkassen wenn immer möglich vor Ort beim betroffenen Leistungserbringer durchgeführt werden sollen. Die Überprüfung soll nur in Einzelfällen und auf begründete schriftliche Anfrage hin gestützt auf Papierunterlagen beim Versicherer erfolgen. Dieses Verfahren ist in den Anhängen zum Administrativvertrag wie folgt beschrieben:

  • Die Kontrollen werden mit Vorteil vor Ort beim betroffenen Leistungserbringer durchgeführt. Auf begründete schriftliche Anfrage hin kann im Ausnahmefall die Prüfung gestützt auf Papierunterlagen beim Versicherer erfolgen.

bzw.

  • Die Krankenversicherer führen folgende Kontrollen durch:
    • Einzelfall: Prüfung der verlangten und vom Pflegeheim eingereichten Unterlagen beim Versicherer
    • Mehrere Fälle: Prüfung der Unterlagen beim Leistungserbringer

Verschiedene Institutionen haben uns darüber informiert, dass z.B. Sanitas eine neue Platt­form für die Abwicklung des Controllings eingerichtet hat. Die Institutionen werden dabei aufgefordert, die entsprechenden Dokumente auf eine Plattform eines externen Anbieters «SmartStep.swiss» hochzuladen. Gleichzeitig wird damit «gedroht», dass mit Sanktionen zu rechnen sei, falls die Institutionen der Aufforderung nicht nachkommen. 

CURAVIVA Schweiz hat Anfang März 2022 gegen diese Praxis interveniert, da dieses Controllingverfahren den aktuellen Inhalten der Administrativverträge widerspricht. Bis zu einer möglichen Verhandlungslösung besteht seitens der Pflegeinstitutionen keine Verpflichtung gegenüber der Sanitas, sich an diesem Verfahren der Sanitas zu beteiligen. CURAVIVA Schweiz empfiehlt, keine vertraulichen Daten auf eine externe Plattform zu laden. Sobald die Abklärungen und Gespräche abgeschlossen sind, wird CURAVIVA Schweiz zeitnah über die Resultate informieren.

Aus diesem Grunde empfiehlt CURAVIVA Zürich seinen Mitgliedern bei Controllings durch Krankenkassen auf die oben beschriebenen Verfahrensabläufe zu verweisen und mit der Herausgabe von Dokumenten zurückhaltend zu sein.

In letzter Zeit wurden vermehrt Controllings durch Gemeinden resp. durch beauftragte externe Anbieter festgestellt.

Laut §23 Pflegegesetz sind sowohl die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich als auch die Gemeinden berechtigt, Dateneinsicht zu verlangen zur Über­prüfung der Kostenentwicklung, der Wirtschaftlichkeit sowie der Qualität, Angemessenheit und Zweckmässigkeit der Leistungen. Sie können auch Dritte mit der Datenerhebung beauf­tragen.

CURAVIVA Zürich missbilligt die dadurch weiter exponentiell ansteigende administra­tive Belastung der Heime und fordert ein partnerschaftliches Vorgehen bei Leistungsüber­prüfungen. 

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